核医学 · 知识点4：骨骼系统核医学

考试重点整理（含图理解版）— 基于授课 PPT（61 页）整理

红色虚线文字可点击，展开对应练习题并直接作答。

建议顺序：先看“考前速记” → 背★★★ → 对照图片识图

一、概述与骨显像的核心优势

• ★★ 骨显像是最常见的核医学检查项目之一。
• ★★★ 属于功能显像；PPT强调可较X线等检查早3～6个月发现病变。
• ★★★ 探查范围广，可一次完成全身骨骼评价。
• ★ 骨组织由骨细胞和骨基质组成；细胞包括成骨细胞、骨细胞和破骨细胞。

和 X 线、CT 的区别：X 线和 CT 更擅长显示骨皮质、骨小梁等形态改变；骨显像更早捕捉血流、骨盐代谢和成骨反应等功能改变。因此，骨显像的长处是全身筛查和早期发现代谢异常，而不是单独作出最终病理定性。骨显像与 X 线的优势、检查骨病变最主要的优点与骨显像优于常规影像的用途考的都是这条边界。

二、骨显像原理与显像剂

• ★★★ 骨显像剂在骨组织聚集有两条途径：①化学吸附、离子交换，与羟基磷灰石晶体表面结合；②与未成熟骨胶原等有机基质结合。
• ★★★ 骨各部位放射性聚集多少与血流灌注量、代谢活跃程度及交感神经状态有关。
• ★★ 显像剂聚集可反映骨骼代谢、血流、成骨和破骨状态，用于病变定位、定性。

考试会从不同角度问同一件事：常用骨显像剂和常用骨显像剂（形成性测试）考的是 99mTc-MDP；骨内聚集机制与99mTc-MDP 摄取机制考的是它为什么会聚集于骨；与 X 线相比的优势和骨病变检查的主要优点则要抓住“功能/代谢改变更早出现”。

三、患者准备与显像方法

• ★★ 鼓励病人多饮水，检查前排空膀胱（即排空小便，不要憋尿）。
• ★★ 注射显像剂时避开已知或怀疑病变部位。
• ★★ 排尿时避免尿液污染体表及衣裤。
• ★★ 除去衣物上的金属物品。
• ★★ 检查中保持固定体位，并询问检查史。

把“多饮水、排空膀胱、避免尿液污染”连起来记；检查前注意事项与形成性测试中的注意事项专门考这些细节。骨显像优于 X 线和 CT 的方面还会把移植骨存活、隐匿性骨折和早期骨转移放在一起考。

• ★★★ SPECT与CT图像融合：功能信息 + 形态结构信息。

原PPT SPECT/CT示例：核素高摄取区可由CT帮助精确解剖定位。

四、骨三相显像：血流相 → 血池相 → 延迟相

• ★★★ 异常血流相：血管位置/形态/显影时间改变，或骨与软组织出现异常浓聚、稀疏/缺损 → 提示血流灌注异常或血管病变。
• ★★★ 异常血池相：局部骨骼或软组织异常浓聚/稀疏缺损 → 判断局部是否有充血。

原PPT正常骨动态/三相显像示例。

原PPT异常动态显像示例：局部持续高摄取，便于理解“血流/血池异常”。

因此，看到局部浓聚时，先联想血流、代谢和成骨反应，而不是把“浓聚”直接等同于某一种病。骨病灶异常浓聚的影响因素、异常高摄取区的判断和骨关节显像的临床用途都围绕这一逻辑。

骨病灶之所以出现放射性异常增高（浓聚），本质是显像剂在局部的沉积增多。99mTc-MDP 等磷酸盐类骨显像剂经化学吸附沉积在骨组织的羟基磷灰石晶体表面，沉积量主要由三方面决定：

• ★★★ 局部血供增多：血流灌注增加，带去的显像剂随之增多。
• ★★★ 无机盐（骨盐）代谢增强：骨盐沉积、矿化活跃，可供吸附的位点增多。
• ★★★ 成骨细胞活跃：成骨反应强、新骨形成多，摄取相应增高。

此外，交感神经状态也参与调节——交感神经切除或切断可令局部血管扩张、充血，反而出现放射性增高。因此，凡血流↑、骨盐代谢↑、成骨↑ 的病变（肿瘤、炎症、骨折修复等）都可能表现为热区；“浓聚”反映的是骨反应，不能直接等同于某一种病的专属标志。

五、骨静态显像：正常影像

• ★★★ 全身骨骼显像清晰，放射性分布左右基本对称。
• ★★★ 松质骨（如扁平骨、长骨骨骺端）摄取较多；密质骨（如长骨骨干）摄取较少。
• ★★ 肾脏及膀胱影像可见。鼻咽部/鼻窦部因血流量多可有生理性浓聚。
• ★★★ 儿童长骨发育期：骨骺、骨化中心周围软骨钙化带可呈放射性增高带，是正常表现。

原PPT全身骨显像示例：注意左右对称及骨骺/关节周围较高摄取。

正常骨显像为什么还能看到肾和膀胱？

99mTc-MDP 等骨显像剂并非全部进入骨，未与骨结合的部分经肾脏排泄，因此正常图像中双肾和膀胱通常可见。如果题干说“双肾一般不显像”，要警惕这往往是错误表述；相反，在超级显像或严重弥漫性骨摄取增高时，骨摄取太强、尿路影可变淡甚至不显。这一对比是正常骨显像与超级骨显像的共同陷阱。

正常图的判断核心是对称、肾膀胱可见、松质骨和骨骺端更亮；正常骨显像的错误描述、正常骨显像（形成性测试）都从这几个点设陷阱。若整张图欠清晰，要想到全身骨显像欠清晰的原因。

影像欠清晰的常见原因包括：显像剂标记率欠佳或标记不稳定、注射后饮水不足致本底/膀胱影干扰、患者肥胖、近期化疗致骨髓分布异常等，以上均可造成图像质量下降。

六、骨静态显像异常：热区、冷区、超级显像

• ★★★ 异常影像本质：骨显像出现放射性分布不均匀、不对称，局限性或弥漫性增浓/减淡。

为什么“异常高摄取”不能直接等于骨肿瘤？

骨显像的“热区”本质是局部显像剂聚集增多。只要某处血流增加、骨代谢活跃或成骨反应增强，都可能变热；它反映的是骨反应，不是某一种疾病的专属标志。

• 骨肿瘤/骨转移：肿瘤侵及骨并诱发成骨反应时，可呈热区；但有些以溶骨性破坏为主的病变也可呈冷区或缺损。
• 骨炎症：例如骨髓炎，局部充血、炎症反应和修复性成骨都会造成摄取增高。
• 骨外伤/骨折：骨折修复需要新生骨形成，常有明显浓聚；应力性或隐匿性骨折尤其可能先在骨显像上出现异常。

所以“异常增高区仅见于肿瘤、仅见于外伤或仅见于炎症”都不对；正确理解是肿瘤、炎症、外伤均可出现高摄取，骨显像敏感但并不特异。这正是异常放射性增高区的判断依据；同一机制还会考病理性骨病灶为何增高。

原PPT：多发“热”区合并“冷”区病灶，理解两类异常可以同时存在。

原PPT“超级显像”：全身骨骼显影异常突出。

单凭摄取高低不能可靠鉴别良恶性，必须结合分布、形态和病史；其中病灶分布的特点是最关键的线索——转移瘤多呈多发、随机分布，良性病变（如骨折）分布常有特定解剖规律。这正是骨显像鉴别良恶性的关键。骨骼弥漫增亮、肾膀胱变淡要想到超级骨显像。肋骨呈点状或线状浓聚时的具体判断，见下文"其他临床应用"中的讲解。

闪耀现象指骨转移瘤治疗后（如化疗、放疗、内分泌治疗有效时），原有或新发病灶在骨显像上短暂变亮、数目或范围看似增多，通常出现在治疗后数月至半年内。其本质是成骨修复反应，并非肿瘤进展或病情加重，反而提示治疗有效、病情好转；随修复完成，摄取会在后续复查中逐步回落。因此不能把一时的"变亮"误判为治疗失败。

超级骨显像并非某一种病的专属影像，而是“全身骨骼弥漫高摄取、软组织本底和肾/膀胱影变淡”的影像模式，可见于多类疾病：①弥漫性成骨性骨转移癌（最常见，如前列腺癌、乳腺癌的成骨性转移）；②代谢性骨病——原发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）、肾性骨营养不良、甲状腺功能亢进（甲亢）等。

七、骨转移瘤：最重要临床应用之一

• ★★★ PPT明确：早期诊断骨转移瘤的首选方法，也是骨显像最常见的适应证。
• ★★★ 典型表现形式共有6类：①多发非对称无规律热区；②热区合并冷区；③多发冷区；④过度/超级显像；⑤孤立性热区或冷区；⑥闪耀现象。

“敏感”不等于“特异”

骨显像可较早发现骨转移的代谢反应，所以筛查骨转移很敏感；但骨折、炎症、退变也会浓聚，因此发现异常后仍需结合 CT、MRI、X 线、肿瘤史或随访。全身骨显像的特点是敏感、可早期发现、能作全身筛查，但并不特异，异常发现仍需结合其他方法定性；其对骨转移的筛查优势与局限也在于此。

骨转移瘤常见图像：多发、无规律分布的“热”区。

骨转移的常见原发灶与图像

• 乳腺癌、前列腺癌等容易发生骨转移。前列腺癌骨转移常偏向成骨性改变，影像可表现为多发、无规律的放射性浓聚；它不是“只会出现单个病灶”的疾病。关于前列腺癌骨转移的骨显像表现，即上述多发、无规律的成骨性浓聚。
• 骨显像对骨转移的价值在于灵敏、可一次检查全身，并能发现较早的骨代谢改变；但特异性有限，需结合其他资料。骨转移诊断的优点考的就是这组优缺点。
• 临床上，寻找骨转移灶、评价不明骨痛、隐匿性骨折及移植骨血供都可考虑骨显像；骨显像适应证（除外）、全身骨显像适应证（除外）和骨显像适应证分别从反面考查。

八、原发性骨肿瘤与多发性骨髓瘤

• ★★ 原发性骨肿瘤好发于四肢骨；脊柱和肋骨原发性骨肿瘤少见，但骨髓瘤好发于躯干骨。
• ★★ 恶性骨肿瘤的显像特征与血供、侵犯范围、反应骨形成有关；骨显像所示范围常比X片大。
• ★★★ 骨显像鉴别良恶性骨肿瘤并无十分显著的特征；放射性摄取程度本身不是良恶性鉴别依据。
• ★★ 骨肉瘤：PPT给出“日光放射现象”。
• ★★★ 多发性骨髓瘤：多发“冷”区病灶多见。

多发性骨髓瘤为什么可能“冷”？

多发性骨髓瘤常以溶骨性破坏为主，而不一定伴随强烈的成骨反应；骨显像依赖骨盐代谢与成骨反应，因此其病灶可出现多发冷区，甚至出现“病变存在但骨显像并不显著”的情况。它和“肿瘤一定热”的直觉相反，是常见易错点。骨肿瘤缺损区会考这一类判断。

原PPT骨肉瘤“日光放射现象”示例。

原PPT多发性骨髓瘤：多发“冷”区病灶。

原发性骨肿瘤时，骨显像主要用于了解病灶范围、是否存在其他骨病变及治疗前后变化，而不是仅靠“热/冷”做良恶性定性。原发性骨肿瘤的主要目的、骨肿瘤的缺损区和骨显像用于原发性骨肿瘤可一起复习。

九、股骨头缺血性坏死：冷 → 炸面圈 → 热

• ★★★ 初期：血供中断，股骨头部位呈“冷”区。
• ★★★ 骨修复开始：出现典型“炸面圈”征。
• ★★ 晚期：放射性浓聚更加明显。

原PPT：股骨颈骨折致早期股骨头坏死，可见局部低摄取/“冷”区。

股骨头坏死和移植骨监测都离不开“血供—修复—代谢”这条线；骨髓显像则提醒：它与骨显像用途并不相同——前者反映红骨髓功能与造血分布，后者反映骨代谢与成骨反应，不能互相替代。

十、代谢性骨病：甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）

• ★★ 全身骨骼显影异常清晰，放射性对称性浓聚，软组织本底极低。
• ★★★ 颅盖骨“帽状”浓聚、下颌骨放射性增强。
• ★★ 肋软骨连接处呈串珠样热点。
• ★★★ 胸骨“领带征”。
• ★★★ 肾脏、膀胱显影极淡甚至不显影。
• ★★ 关节周围放射性摄取增加；可见软组织钙化影。

甲旁亢与骨质疏松：不是同一个概念

甲旁亢是内分泌异常导致的代谢性骨病，可造成全身骨代谢加快；骨显像可出现对称性骨摄取增强、肾膀胱变淡等特征。骨质疏松则是骨量减少、骨微结构受损，常用双能 X 线吸收测定（DXA）评价骨密度，并不是靠骨显像作为最准确、最常规的诊断工具。骨质疏松的诊断、继发性骨质疏松和骨质疏松治疗分别考诊断、病因分类和治疗原则。

原PPT甲旁亢骨显像示例：全身骨摄取显著增强。

代谢性骨病的影像要与骨质疏松分开：甲旁亢可出现类似超级显像的弥漫性骨摄取增加；而骨质疏松主要依靠 DXA 诊断、按病因分为原发与继发、治疗以钙剂、维生素D及双膦酸盐等为主。

十一、其他临床应用：选择题常考对比

骨关节显像可用于哪些关节疾病的诊断？

骨关节显像（关节平面/断层，常结合 SPECT/CT）能反映关节局部的血流、代谢与成骨活动，因此在多种关节疾病中都有应用价值：

• 类风湿性关节炎（RA）：活动期滑膜充血、骨侵蚀伴成骨反应，可见摄取增高，有助于评估疾病活动与早期改变。
• 骨退行性关节病（OA）：负重关节软骨退变继发骨赘形成与软骨下骨反应性成骨，关节周围常呈放射性浓聚。
• 骶髂关节炎症（如强直性脊柱炎）：早期骶髂关节炎在 X 线尚无明显改变时，骨显像即可敏感显示双侧骶髂关节摄取增高。
• 人工关节（假体）：用于评估假体周围无菌性松动与感染——这是骨关节显像最具特征、相对不可替代的适应证（详见后文“假体松动 vs 感染”对比）。

原PPT应力性骨折病例：SPECT/CT将局灶性强摄取定位到右股骨远端内侧骨干皮质/骨膜反应区域。

隐匿性和应力性骨折可在 X 线尚不典型时先出现骨代谢异常；SPECT/CT再帮助把异常定位到具体骨皮质。肋骨出现点状或线形排列的放射性浓聚，首先应考虑骨折（尤其隐匿性/应力性骨折）：骨折修复时的成骨反应沿肋骨走行分布，因此摄取增高常呈线形或点状排列，且多能对应咳嗽、搬运、外伤等诱因。需与下列情况鉴别：

• 转移性骨肿瘤：多表现为散在、无规律的多发“热”区，而非沿单根肋骨呈线形排列。
• 多发性骨髓瘤：以溶骨性破坏为主，常为“冷”区或稀疏缺损，而不是浓聚增高。
• 肾性骨营养不良：属代谢性骨病，多呈弥漫性、对称性骨摄取增高（可类似超级显像），不是局限的线形浓聚。

肋骨呈线状浓聚时，首先要考虑肋骨线性浓聚的鉴别：沿肋骨走行、线性的浓聚多提示骨折（尤其有外伤史），而非转移，需结合病史与形态判断。

十一-A、骨髓显像：和骨显像不要混淆

• ★★★ 骨髓显像主要反映红骨髓的分布和功能；常用于再生障碍性贫血、白血病、多发性骨髓瘤、骨髓栓塞等的辅助评价。
• ★★★ 骨髓显像不是骨转移早期筛查的首选；骨转移筛查更常用骨显像。
• ★★ 常见骨髓显像剂包括 99mTc-硫胶体、111In-氯化铟等。

区分口诀：骨显像看“骨代谢/成骨反应”，骨髓显像看“红骨髓的网状内皮系统与造血分布”。所以前者用于早期筛查骨转移，后者更适合评价骨髓功能及辅助定位骨髓穿刺；不能因为名称里都有“骨”就互相替代。骨髓显像临床应用和骨髓显像的错误描述就考这一点。

因此，骨髓显像题要先分清“红骨髓功能评价”与“骨转移筛查”两件事。骨髓显像临床应用、骨髓显像描述、99mTc-硫胶体的用途、骨髓显像可用于及骨髓显像剂分别从用途和显像剂考查。

十一-B、骨转移疼痛的核素治疗

• ★★★ 核素治疗骨转移癌的主要目的通常是缓解骨痛，并非彻底消除所有转移灶。
• ★★ 常见相关核素包括 89Sr、153Sm、32P；治疗后短期骨痛加重可为一过性反应，应结合具体病情判断。
• ★★ 适应证、剂量和疗效影响因素均是高频考点。

关于剂量：以 89Sr 为例，89Sr 治疗剂量并非越大越好——达到适当剂量后，疗效并不随剂量进一步增加而明显提高，剂量过大反而增加骨髓抑制风险。影响核素治疗骨转移疗效的因素包括：原发肿瘤类型、骨转移病灶表现形式（成骨性/溶骨性）、以及是否长期应用止痛药物已成瘾；与患者年龄、性别关系不大。疗效影响因素常从这几个角度设题。

为什么能镇痛：这些核素会在成骨活跃的骨转移灶附近聚集，释放的辐射对局部病灶产生治疗作用，从而缓解疼痛。它属于姑息性、靶向缓解症状的治疗思路；“能缓解骨痛”不等于“治愈或消灭全部转移”。核素治疗骨转移癌的主要目的正是在考这个区别。

治疗后骨痛短暂加重：并不必然表示病情恶化，可能与治疗后局部反应有关；需结合出现时间、临床症状和后续评估。治疗后骨痛加剧考查的就是不要把它机械理解为“疗效差”。

骨转移的核素治疗可从三个层次把握：选什么核素、什么情况可用、目标是什么。其中治疗骨转移骨痛所用核素（如89Sr）、不用于转移性骨肿瘤治疗的药物、核素治疗适应证与骨转移癌治疗适应证是核心考点；剂量、疗后反应与疗效评价分别在89Sr 治疗剂量、治疗后骨痛加剧、治疗主要目的与疗效影响因素等小节中讲解。

十二、考前速记：20个高频点

十三、易混淆对比与陷阱

十四、最后5分钟只背这8组

• ★★★ 99mTc-MDP = 骨显像最主要显像剂。
• ★★★ 骨显像剂聚集：羟基磷灰石吸附/离子交换 + 有机基质结合。
• ★★★ 三相：血流相 → 血池相 → 延迟相；血流相8～12 s见大血管。
• ★★★ 正常：左右对称；松质骨/骨骺端摄取多，长骨骨干摄取少；肾膀胱可见。
• ★★★ 热区=浓聚，冷区=稀疏/缺损，超级显像=骨太亮、本底和泌尿系太淡。
• ★★★ 骨转移瘤：早期诊断首选；表现不只热区。
• ★★★ 股骨头坏死：早期冷 → 炸面圈 → 晚期浓聚。
• ★★★ 甲旁亢：帽状、串珠、领带征 + 肾膀胱淡。