核医学 · 知识点3：消化系统核医学
考试重点整理（含图理解版）— 基于授课 PPT 整理
复习标记：★★★ 必须背：显像原理、显像剂、时间点、典型图像与疾病鉴别；★★ 重点理解；★ 了解。 |
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图片使用：仅保留对识图、理解和考试判断真正有帮助的原 PPT 图像；正文仍以考点为主。 |
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一、整章先抓住：5 类显像分别在看什么
检查 | 核心“看什么” | 最常考显像剂/机制 |
|---|---|---|
肝胶体显像 | 看肝单核-吞噬细胞（Kupffer 细胞）功能与肝实质分布 | 99mTc-植酸盐、99mTc-硫胶体；Kupffer 细胞吞噬 |
肝血流灌注/血池 | 看血供与血池充盈，尤其鉴别肝血管瘤 | 99mTc-RBC；血管瘤血池“过度填充” |
胃肠道出血显像 | 寻找出血灶位置，观察异常放射性进入肠腔并随肠道移动 | 99mTc-RBC 或 99mTc-硫胶体/植酸盐 |
异位胃黏膜显像 | 利用胃黏膜摄取高锝酸盐，寻找同步出现的异位浓聚灶 | 99mTcO4- |
肝胆动态显像 | 看肝细胞摄取、胆汁分泌、胆道通畅及肠道排泄全过程 | 99mTc-IDAs（EHIDA、DISIDA）或 99mTc-PMT |
一眼记忆：胶体＝Kupffer；血池＝RBC；出血＝示踪剂漏进肠腔；异位胃黏膜＝高锝酸盐；肝胆＝肝细胞摄取后经胆汁排泄。 |
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二、肝胶体显像
1. 原理与显像剂
★★★ 静脉注入放射性胶体后，约 90% 被肝脏单核吞噬细胞（Kupffer 细胞）吞噬；约 10% 被脾脏、骨髓等单核-吞噬细胞系统摄取。
★★★ 肝局灶性或弥漫性病变时，Kupffer 细胞减少或吞噬能力降低，病变区表现为放射性稀疏/缺损；脾、骨髓摄取可相对增加。
★★★ 常用显像剂：99mTc-植酸盐、99mTc-硫胶体。
2. 正常与异常影像
• 正常：肝位置、大小、形态与解剖相近；肝内分布基本均匀；左叶较薄可稍稀疏；脾显影低于肝，脊柱基本不显影。
• 异常：位置/大小/形态异常；局限或弥漫性稀疏/缺损；局限性浓聚；肝外放射性增高。
图 1 正常肝胶体显像多体位（原 PPT 第 7 页）
图 2 转移性肝癌：多发局限性放射性缺损；治疗后明显好转（原 PPT 第 11 页）
识图抓手：肝胶体显像里，“肿块/转移灶”常不是亮起来，而是因为局部 Kupffer 细胞少，形成冷区/缺损。 |
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3. 适应证
• 评估肝脏大小、位置、形态。
• 评价 Kupffer 细胞功能。
• 肝内占位病变的部位、大小、累及范围。
• 上腹部肿块与肝脏关系的鉴别。
• 术前切除范围及术后残留肝功能评估。
• 弥漫性肝病病情评估与随访。
三、肝血流灌注与肝血池显像
1. 两个概念先分开
★★★ 肝血流灌注显像：显像剂“弹丸”式静注后，先见腹主动脉、脾及肾血管床；约 6～8 s 后大量显像剂经门静脉进入肝脏。
★★★ 肝血池显像：注入不透过毛细血管的显像剂，待血循环分布平衡后，肝血池内放射性明显高于邻近组织。
★★★ 常用显像剂：99mTc-RBC。
• PPT 方法：先注射 PYP（含氯化亚锡）30 min 后“弹丸”注射 99mTcO4- 740～1110 MBq（20～30 mCi），以 1 帧/2 s 采集 30 帧；约 30 min 后行肝血池平面或断层显像。
正常阶段 | 时间点（PPT） | 表现 |
|---|---|---|
动脉相 | 左心显影后约 2～4 s 腹主动脉出现 | 脾、双肾可显影；肝区放射性相对少 |
门静脉相 | 腹主动脉显影后 12～18 s | 肝影逐渐清晰 |
血池相 | 约 30 min 或更久 | 99mTc-RBC 与循环血充分混合并达到平衡 |
图 3 正常肝血流灌注动态序列（原 PPT 第 17 页）
图 4 肝血池显像（原 PPT 第 18 页）
2. 高频疾病对比：肝癌、肝血管瘤、肝囊肿
病变 | 血流灌注 | 肝血池 | 肝胶体 |
|---|---|---|---|
肝癌 | A 期显像剂浓聚 | 显像剂填充 | 放射性缺损 |
肝血管瘤 | A 期显像剂低灌注 | 显像剂过度填充 | 放射性缺损 |
肝囊肿 | 放射性缺损 | 放射性缺损 | 放射性缺损 |
★★★ 肝血管瘤诊断是肝血池显像的重要适应证，PPT 标注特异性近于 100%。
图 5 肝血管瘤：胶体显像同部位缺损，血池显像同部位“过度填充”（原 PPT 第 27 页）
最容易考反：肝血管瘤并不是所有时相都“热”：灌注可低，胶体是缺损；真正典型的是延迟血池“过度填充”。 |
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四、胃肠道出血显像
1. 原理与异常判读
★★★ 正常胃肠壁含血量低，一般不显影；若肠壁破损出血，显像剂持续渗入肠腔，形成异常放射性浓聚，出血量大时可形成肠型影像。
★★★ 异常判断：新出现异常浓聚，随时间放射性增强，并可沿肠蠕动方向延伸，分布与肠道一致。
项目 | 99mTc-RBC | 99mTc-硫胶体（SC） |
|---|---|---|
PPT 用药量 | 15～20 mCi | 8～10 mCi |
主要靶器官 | 心脏 | 肝、脾 |
检出最小出血量 | 0.2～0.4 mL/min | 0.1 mL/min |
优势 | 24 h 内可反复显像；可检测上、下消化道出血 | 显像时间短；适合下消化道及小区域出血 |
不足 | 本底较高；胃内示踪剂可致延迟假阳性 | 肝脾干扰；仅能短时间监测 |
★★★ 临床应用：急性活动性出血常用 99mTc-SC；间歇性出血用 99mTc-RBC。PPT 给出的灵敏度可达 85%～90%以上，最小出血量可达 0.1 mL/min。
图 6 99mTc-SC 胃肠道出血显像：降结肠出血定位；后续图像可见出血灶更清晰并沿肠道移动（原 PPT 第 36 页）
五、异位胃黏膜显像
★★★ 原理：正常胃黏膜可摄取 99mTcO4-，异位胃黏膜同样可摄取并浓聚，因此形成异常放射性浓聚灶。
★★★ 显像剂：高锝酸盐（99mTcO4-）。
• 病人准备：禁食、禁水 4 h 以上；禁用过氯酸钾、水合氯醛等阻滞 99mTcO4- 吸收的药物。
★★★ 异常图像最关键：异常浓聚灶位置相对固定，并与胃影同步出现；食管下段或小肠区出现尤其提示异常。
图 7 小肠区与胃影同步出现、位置相对固定的异常浓聚灶（原 PPT 第 40 页）
适应证（PPT） | 记忆关键词 |
|---|---|
下消化道出血疑美克尔憩室或小肠重复畸形 | 美克尔憩室/重复畸形 |
小儿下消化道出血病因过筛 | 小儿出血筛查 |
小儿慢性腹痛 | 慢性腹痛 |
肠梗阻或肠套叠疑相关畸形 | 梗阻/套叠 |
不明原因腹部包块 | 腹部包块 |
成人食管疾病鉴别（Barrett 食管） | Barrett 食管 |
六、肝胆动态显像——本章最重要
1. 原理与显像剂
★★★ 肝细胞从血液中选择性摄取肝胆显像剂，经类似胆红素的过程处理并分泌入胆汁，随后经胆道排入肠道。
★★★ 显像剂：99mTc-IDAs（如 99mTc-EHIDA、99mTc-DISIDA）；或 99mTc-PAA 类的 99mTc-PMT。
• 药代动力学：显像剂在血中与白蛋白结合，被运送到肝脏后与白蛋白分离，进入类似胆红素的代谢途径，并受胆红素竞争抑制。
两个前提：肝细胞功能正常 → 肝摄取基础；胆道通畅 → 胆囊及肠道能够显影。 |
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2. 显像准备、采集与介入试验
项目 | PPT 要点 |
|---|---|
病人准备 | 禁食 4～12 h；镇静 |
常规采集 | 即刻、5、10、20、30、45、60 min |
胆囊不显影 | 90 min、2～3 h 继续观察 |
某些病变 | 18～24 h 延迟显像 |
胆囊收缩素 | 观察胆囊收缩功能 |
吗啡 | 引起 Oddi（奥狄）括约肌收缩 |
脂餐 | 观察胆囊收缩功能 |
苯巴比妥 | 诱导肝微粒体酶，促进胆汁合成和分泌 |
3. 正常 4 个时相（数字非常容易考）
时相 | PPT 时间 | 正常表现 |
|---|---|---|
血流灌注相 | 注射后即刻～30/45 s | 心、肺、肾、大血管、肝依次显影 |
肝实质相 | 3～5 min 肝清晰；15～20 min 达峰 | 肝持续浓集后逐渐变淡 |
胆管排泄相 | 约 5 min 胆管出现；胆囊一般 45 min 内显影 | 左右肝管→总肝管→胆总管/胆囊管→胆囊 |
肠道排泄相 | 一般不迟于 60 min | 肠道显影，肝影基本消失 |
图 8 肝胆动态显像的血流灌注相与肝实质相（原 PPT 第 47 页）
图 9 胆管排泄相：随时间胆道/胆囊逐渐显影（原 PPT 第 48 页）
图 10 肠道排泄相（原 PPT 第 49 页）
正常时间轴：3～5 min 肝清楚 → 5 min 可见胆管 → 45 min 内胆囊 → 60 min 内肠道。 |
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七、肝胆动态显像的高频临床应用
1. 急性胆囊炎 vs 慢性胆囊炎
★★★ 急性胆囊炎：肝摄取良好、肝-肠通过时间正常，但胆囊持续不显影（>4 h），PPT 表述为可确诊急性胆囊炎。
图 11 急性胆囊炎吗啡试验示例（原 PPT 第 52 页）
• 慢性胆囊炎（PPT 末题）：可呈正常图形、胆囊不显影、胆囊延迟显影，或排胆分数低于 35%；题目答案为“上述均可能”。
2. 黄疸鉴别：肝细胞性 vs 梗阻性
比较点 | 肝细胞性黄疸 | 梗阻性黄疸 |
|---|---|---|
肝影 | 持续显影且不清晰 | 肝影浓聚且持续不消退 |
心、肾放射性 | 分布增加 | 一般减低 |
肠道 | 重者不显影 | 不显影 |
 梗阻性黄疸（高位胆总管阻塞） |  肝细胞性黄疸 |
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判断重点：两者都可能“肠道不显影”，所以不能只看肠道；要同时看肝影清晰度/持续性和心肾本底。 |
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3. 新生儿胆道疾病与术后评价
• 新生儿黄疸：先天性胆道闭锁与肝炎鉴别；PPT 强调胆道闭锁出生后 60 天内是手术治疗最佳时机。
• 苯巴比妥试验：通过诱导肝微粒体酶，促进胆汁合成和分泌，用于新生儿胆道疾病鉴别。
• 肝胆术后：判断有无胆道闭塞、胆道-肠道吻合口通畅性、胆漏等。
图 12 术后狭窄：胆总管部分梗阻（原 PPT 第 58 页）
八、考试识图：看到什么就先想到什么
图像线索 | 首先想到 | 理由（按 PPT） |
|---|---|---|
肝胶体局灶冷区/缺损 | 肝占位、转移等 | 病变区 Kupffer 细胞缺少或吞噬能力下降 |
胶体缺损 + 延迟血池过度填充 | 肝血管瘤 | 血管瘤内血液池丰富 |
肠道新发浓聚且越来越强、沿肠道移动 | 胃肠道出血 | 示踪剂由出血点持续进入肠腔并随蠕动移动 |
小肠异常浓聚与胃影同步且位置固定 | 异位胃黏膜 | 异位胃黏膜同样摄取 99mTcO4- |
肝摄取好、肠道通过正常，但胆囊 >4 h 不显影 | 急性胆囊炎 | 胆囊持续不显影是 PPT 的核心诊断表现 |
肝胆动态肝影浓聚持续、肠道不显影 | 梗阻性黄疸 | 胆汁排泄受阻 |
九、考前速记：25 个最容易出选择题的点
序号 | 考点 | 一句话答案 |
|---|---|---|
1 | 肝胶体原理 | Kupffer 细胞吞噬；约 90% 胶体进入肝 |
2 | 肝胶体显像剂 | 99mTc-植酸盐、99mTc-硫胶体 |
3 | 肝胶体病灶 | Kupffer 功能低 → 稀疏/缺损 |
4 | 肝血池显像剂 | 99mTc-RBC |
5 | 灌注门静脉进入肝 | 弹丸注射后约 6～8 s |
6 | 动脉相 | 左心后约 2～4 s 腹主动脉出现 |
7 | 门静脉相 | 腹主动脉后 12～18 s |
8 | 血池相 | 约 30 min 达平衡 |
9 | 肝血管瘤 | 血池“过度填充”；胶体缺损 |
10 | 血管瘤诊断 | 肝血池显像特异性近 100%（PPT） |
11 | GI 出血 RBC 最小量 | 0.2～0.4 mL/min |
12 | GI 出血 SC 最小量 | 0.1 mL/min |
13 | 急性活动性 GI 出血 | 常用 99mTc-SC |
14 | 间歇性 GI 出血 | 常用 99mTc-RBC |
15 | 异位胃黏膜显像剂 | 99mTcO4- |
16 | 异位胃黏膜阳性线索 | 与胃影同步、位置相对固定 |
17 | 肝胆显像剂 | EHIDA / DISIDA / PMT |
18 | 肝胆显像原理 | 肝细胞摄取→分泌入胆汁→胆道→肠道 |
19 | 肝实质相 | 3～5 min 肝清晰，15～20 min 达峰 |
20 | 胆管出现 | 约 5 min |
21 | 胆囊显影 | 一般 45 min 内 |
22 | 肠道显影 | 一般不迟于 60 min |
23 | 急性胆囊炎 | 胆囊持续不显影 >4 h |
24 | 吗啡介入 | Oddi 括约肌收缩 |
25 | 苯巴比妥 | 诱导肝微粒体酶，促胆汁合成分泌 |
十、PPT 原题：直接记答案
题 1：99mTc-EHIDA 进行肝胆显像时主要利用的机制：B．肝多角细胞（肝细胞）摄取。 |
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题 2：慢性胆囊炎肝胆显像可表现为：正常图形、胆囊不显影、延迟显影、排胆分数低于 35% 均可能；答案 E。 |
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最后 5 分钟只背这 8 组
★★★ 肝胶体＝Kupffer 细胞吞噬；显像剂 99mTc-植酸盐/硫胶体。
★★★ 肝血池＝99mTc-RBC；肝血管瘤典型“血池过度填充 + 胶体缺损”。
★★★ GI 出血：急性活动性常用 SC，间歇性用 RBC；SC 可检出约 0.1 mL/min。
★★★ 异位胃黏膜＝99mTcO4-；阳性灶与胃同步、位置固定。
★★★ 肝胆＝肝细胞摄取→胆汁→胆道→肠道；显像剂 EHIDA/DISIDA/PMT。
★★★ 正常时间轴：3～5 min 肝清楚；5 min 胆管；45 min 胆囊；60 min 肠道。
★★★ 急性胆囊炎：肝摄取好、肝肠通过正常，但胆囊 >4 h 持续不显影。
★★★ 黄疸鉴别：肝细胞性肝影持续且不清晰、心肾增高；梗阻性肝影浓聚持续、心肾一般减低。